Unfallanzeige

für DMSB Motorsport-Unfall-Grundversicherung und Unfall-Zusatzversicherungen

Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Angaben zur verletzten Person

Hat die verletzte Person eine DMSB-Unfall-Zusatzversicherung abgeschlossen? *

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Straße

Hausnr *

PLZ *

Ort *

Rufnummer *

Rufnummer 2

Bank

IBAN

E-Mail-Adresse *

Lizenz-/Mitgliedsnummer *

Lizenzart *

Angaben zum Unfall

Name/Bezeichnung der Veranstaltung oder Anlass (z.B. freies Training)*

Kategorie *

Unfalldatum *

Uhrzeit

Unfallort mit Anschrift *

Wann und durch wen erfolgte erste ärztliche Hilfe?

Datum

Uhrzeit

Name und Anschrift des Arztes/Ersthelfers

Dauer der unfallbedingten stationären Behandlung im Krankenhaus?

Aufnahmetag

Entlassungstag

Name und Anschrift des Krankenhauses

Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit?

vom

bis

Wer ist jetzt der behandelnde Arzt?

Name und Anschrift

Wer ist der Hausarzt?

Name und Anschrift

Ist es zu erwarten, dass sich aufgrund der Verletzung eine dauerhafte körperliche oder geistige Beeinträchtigung ergibt?

nein

Hinweis: Sofern sich innerhalb von 15 Monaten keine dauerhafte Beeinträchtigung von mindestens 36 Monaten ergibt, besteht kein Anspruch auf Invaliditätsleistungen.

Desweiteren besteht dieser erst ab einer Invalidität von mindestens 20%. Weitere Leistungen und deren Voraussetzungen entnehmen Sie bitte der DMSB-Versicherungsinformation zur Unfallversicherung, den R+V AUB 2015 oder den DMSB Lizenzbestimmungen.

Wurde ausschließlich ein Finger oder eine Zehe verletzt, wodurch sich eine dauerhafte Beeinträchtigung einstellen könnte?

nein

Welche Körperteile sind betroffen?

Falls die Auswahlfelder nicht ausreichend sind, machen Sie bitte ergänzende Angaben im nachfolgenden Freitext-Feld zum Unfallhergang.

Körperteil 1

Körperteil 2

Körperteil 3

(In Klammern angegeben sind die Werte der Gliedertaxe bei vollständiger Funktionsunfähigkeit oder Verlust.)

Art der Verletzung

Wurde der Unfall durch eine vorher eingetretene Bewusstseinsstörung (z.B. Ohnmacht, Schwindelanfall, Krampfanfall oder dergleichen) verursacht?

nein

Bitte schildern Sie den Unfallhergang ausführlich! (zzgl. sonstige Bermerkungen und Hinweise)

Liegt Ihnen eine Kopie des DMSB-Unfallberichts oder ein anderer Unfallbericht vor?

nein

Hatte die verletzte Person in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol getrunken?

nein

Wurde eine Blutprobe entnommen?

nein

Stand die verletzte Person unter Medikamenten- oder Rauschmitteleinfluss?

nein

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?

nein

Bestehen oder bestanden bei der verletzten Person Krankheiten oder Beeinträchtigungen?

nein

Hatte die verletzte Person schon früher Unfälle?

nein

Bestehen noch weitere Unfallversicherungen?

nein

Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an?

Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen

Wurde der Unfall dort gemeldet?

nein

Wo ist die verletzte Person krankenversichert?

Name, Anschrift und Versichertennummer/Aktenzeichen

Hinweise zum Datenschutz

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